Los métodos que existen para evitar hotlinking no son perfectos, puesto que no hay una regla exacta que diga qué sitios externos pueden utilizar hotlink y para cuáles no está permitido.
Por ejemplo suele interesar que buscadores como Google indexen las imágenes de un sitio, que luego pueden servir para generar tráfico 'útil' hacia esa web (ya que Google incluye información sobre la imagen y sobre la web que la utiliza)
En el caso de Apache, prácticamente todos los métodos se basan en mod_rewrite.
Incluimos aquí una recopilación de enlaces que aportan diferentes variaciones sobre la misma idea:
aNieto2K - Evitar que te linken las imágenes
Teknowmagic - Avoid hotlinking and get more traffic
A List Apart - Smarter Image Hotlinking Prevention
AltLab.com - How Do I Stop Hotlinking and Bandwidth Theft?
lambcutlet.org - Smarter Gallery hotlinking prevention
pixel2life.com - Smarter hotlink prevention